为响应国家卫生健康委、国家中医药局联合发布《全面提升医疗质量行动计划(2023—2025年)》的号召，聊城对口支援刚察援青医疗队把医疗质量提升作为重点任务贯穿于援青工作的始终，并根据当地的实际情况制定了《提升医疗质量“强基、提质、培优”》行动方案，全面部署落实、有力有序推进，确保援青工作取得实实在在成效。
病历是医疗活动信息的主要载体，也是综合评价医院医疗质量、技术以及医院管理水平的重要依据，在DRG付费制度下，医院的收入和病历质量密切相关，良好的病历可以反映患者病情严重程度的判定，保证医院获得合理收入。而病历资料缺失或错误可能导致病案分组错误，影响最终支付结果，同时可能带来医疗纠纷。聊城援青把病历质量作为医疗质量管理的切入点，持续开展病历书写规范和内涵质量建设，有针对性地提高刚察县人民医院整体医疗质量。
病历质控 高起点开局
7月中下旬，聊城市人民医院医疗质控处处长张春燕带领该院的医疗护理质控专家王飞、周爱霞、杜鹃一行4人援青小组团到刚察县人民医院开展了为期一周的医护质控现场考察和指导工作，几位专家深入各临床及医技科室进行了实地病历质量检查，翻阅质控资料，深入了解刚察县人民医院的医疗质控工作流程和活动记录，同时指出不足和整改的具体方法和措施，并对全院职工进行了质控专项培训。对提升病历质量、促进医疗质量管理标准化、科学化和实效化起到了极大的推动和引领作用。
优秀病历 高标准评选
高标准提升病历书写规范，夯实基础医疗质量的安全管理，首先要要充分调动医师工作的积极性。 在“8·19中国医师节”来临之际，山东援青专家刚察县人民医院副院长高秀娟组织10名援青专家成立评比小组，开展“以评比促抓质量 强规范助力提升”为主题的2023年度优秀病历评比活动。此次活动制定评分标准10项，根据收治与诊疗水平、新技术新业务开展情况、病案首页和病历书写要点、鉴别诊断、检验检查结果分析、医师对病情的分析诊疗及逻辑思辩能力、兼顾DRG支付改革及二级医院绩效考核等进行评分。经过2天的初评和终评，最终确定3名优秀病历获得者，并在医师节活动中进行表彰。
现行病历，高强度自查
病历质控应该贯穿整个诊疗过程，是常抓不懈日常管理工作。为进一步检验刚察县人民医院日常医疗质量控制管理工作，2023年10月11日-10月18日，高秀娟副院长和王伟山副院长以第三季度全院医疗质量控制检查为契机，号召所有援青专家对医院现行病历进行一次全院病历质量大督查。将重点工作放在“十八项核心制度”落实上，把门诊、住院医疗护理文书书写规范、处方合理用药、医技报告管理等基础质控工作做为重点，以开展“一次处方点评、规范一次医疗文书、做实一次医疗质量控制工作”的三个一行动为目标，对全院医、护、技医疗工作质量控制工作进行一次全方位的“体检”。本次病历检查依据为2022年版《病历书写与管理基本规范》、2021年刚察县人民医院管理制度、青海省病历质量控制检查表。在此项活动中，明确责任，各援青专家对所在科室的质量进行考核、评价、反馈监督、改进，各环节质量问题进行公示、分析。
问题台账 高效能整改
有高质量的病历，才能有准确的医疗和管理数据，实现医院精细化管理。2023年10月19日，刚察县人民医院召开了第三季度医疗质量分析会，援青专家根据自查督导的情况，以红脸出汗的方式反馈医护技工作中存在的问题，同时力求立行立改促进医院各项医疗质量高标准发展。
经过援青专家们一周的专项督查，从医、护、技各方面准确的找出工作中的不足和漏洞，建立问题台账，逐一列出整改措施。同时也积极培训院科两级质控人员，让各科负责人和工作人员牢固树立医疗质量控制观念。在反馈会上听取专家们的专项检查汇报，即让全院医护人员相互了解各自工作的缺陷，又统一思想，在认识问题的基础上，明确下一步大家共同努力的方向。
首先，加强病历书写的文书标准化、规范化。
通过检查反馈，我们了解到目前的运行病历仍存在院级病历模板在字体、字号、行间距、排版格式不统一、不规范现象。入院记录、首程记录、出院记录、死亡记录、疑难病历讨论、死亡病历讨论记录、转科记录的转入记录内容过于简单等问题。所以借助山东援青专家的力量和优势，对现行的院科两级的模板进行统一整改，使文书标准化。
其次，做好病历内涵的质控工作，要注意明确病历内涵质量的关键要素，把握好这些关键要素才能明确病历内涵质控的主要方向，最终实现事半功倍的效果。
（1）医生要及时对新入院患者做出准确的疾病诊断。
（2）疾病确诊的依据要具备客观真实性和较强的针对性，做到有证可查，有据可依，且证据确凿。
（3）病情分析须遵循医学规律，诊疗措施要做到有理有据，体现“三证”思维，即循证思维、举证思维和辩证思维。
（4）加强病案首页的管理
病案首页是DRG医保付费的唯一信息来源。病案首页对DRG分组基本上有两个影响：如果病案首页没有一个合理可靠的质量控制，那么DRG的分组就会产生极大的变异；病案的首页不仅要精准，而且完整。精准性涉及病案首页的效度，而完整性与病案首页的信度有关。
接下来，山东援青医疗专家将继续担当作为，充分发挥病历质控的先锋模范作用，守好病历质量阵地、把好病历质量关口，持续细化质控标准，提高全院对病历内涵质量重要性的认识，定期组织病历书写学习培训，建立起长效、有序的质量管理机制，助力医院高质量发展。
海报新闻记者 孙淼 通讯员 王家增 高秀娟 济南报道
